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附件10:家长知情同意书
[2013-10-07]

                              南京市儿童口腔疾病干预项目——窝沟封闭预防龋齿

家长知情同意书

______学生家长:

      儿童6,7岁时,上下颌最后一颗乳牙的后面会长出一颗很大的牙齿,是第一颗萌出的恒牙,俗称“六龄牙”,它的萌出对引导恒牙正确排列的非常重要,同时承担着主要的咀嚼功能,是人一生中最为重要的牙齿。由于新萌出的六龄牙牙面窝沟深而窄,不易清洁,极易患龋,90%以上的龋发生在窝沟部位,故预防窝沟龋极为重要。

     窝沟封闭是目前预防窝沟龋的最为有效的方法,它是用高分子树脂封闭牙齿的窝沟,使牙的窝沟与口腔环境隔开,阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因素进入窝沟而起到预防龋病的目的。

     鉴于六龄牙的患龋早、高发且危害严重,党和政府非常关心儿童的口腔健康,专门立项,调拨财政经费,免费为窝沟深的孩子实施“六龄齿”窝沟封闭治疗。此治疗安全、有效、无痛,易于儿童接受。为了便于儿童就诊,下属医疗机构将于周一至周五门诊时间、周六全天开设窝沟封闭绿色通道。通过对您孩子的口腔专业检查发现其六龄齿的窝沟深,有患龋齿的倾向,在此次项目期限内您的孩子有权利接受一次免费的窝沟封闭预防龋齿的治疗。请您慎重签署意见。

                        □  同意

                        □  不同意       

          请签字:____________

          _____年____月____日

 

                                                                           检查单位名称

                                                                           预约电话

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